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打活“開(kai)源節流”組合(he)xian)管好人民群(qun)眾“救命錢”

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2019/8/28 8:58:39 來源︰婁底新新網 通(tong)訊員︰秦(qin)潭

這是(shi)一個破冰回暖的故事,這是(shi)一個逆境突(tu)圍(wei)的案(an)例,這是(shi)一個敢于創新的典型。曾經(jing)一度陷入(ru)困(kun)境,舉步維艱,城鎮職工(gong)醫保基金虧(kui)損(sun)上億,拖欠醫保費用導致(zhi)定點醫院和協議(yi)藥店紛(fen)紛(fen)鬧(nao)事。新領導班子上xian)ren)後,整章建(jian)制、勵精圖治,精準ji)虺 幌盜lie)xiao)白楹he)xian) 保 bu)僅(jin)一舉扭轉虧(kui)損(sun)局面,基金監管得到全(quan)面加強,醫保資金使用效率大幅提高,而且實現了幾個率先(xian),成為業界兄弟單位學習的榜樣︰率先(xian)reng)諶quan)省縣級市中引(yin)入(ru)“智能審核(he)”平台,率先(xian)reng)a href="http://www.xxcmw.com" class="inner-link" title="婁底">婁底乃至全(quan)省推行醫療支付“一事五崗五審”bei)疲  獎W式鷯行?喙芴 ├搜澹  ﹥褪shi)冷水江市醫療保障局。

困(kun)境在前勇擔當(dang)

冷水江市醫療保障局前身為冷水江市醫療保險(xian)管理局,承(cheng)擔著全(quan)市城鎮職工(gong)和城鄉居民醫療保險(xian)、大病保險(xian)及生育保險(xian)等經(jing)辦(ban)業務工(gong)作,管理著全(quan)市30余萬群(qun)眾的“治病錢”“救命錢”。

2017年(nian),原(yuan)市醫療保險(xian)管理局和新型農村合(he)作醫療管理辦(ban)公室進行整合(he),建(jian)立統一的城鄉居民醫保制度,整合(he)後的醫療保險(xian)管理局zhi)芾淼娜巳qun)涉及城鎮職工(gong)、城鄉居民等共(gong)32萬余名參保者(zhe)。

作為湖(hu)南省典型的資源型工(gong)業城市,冷水江市工(gong)業企業眾多(duo)。上世(shi)紀破產企業改nao)疲 婕.98萬職工(gong),為維護社會穩定,當(dang)時的改nao)破笠狄約 di)水平一次性移交hui)?粢獎=穡ㄗzui)低(di)者(zhe)不(bu)到一千)。此筆(bi)資金用至2015年(nian)6月底,已全(quan)部告(gao)罄(qing),城鎮職工(gong)醫保金剛性虧(kui)損(sun)達(da)5千余萬元每(mei)年(nian),截(jie)止(zhi)2017年(nian)7月,短(duan)短(duan)兩年(nian)時間,基金虧(kui)損(sun)一度達(da)1.21億,拖欠城鎮職工(gong)醫保定點醫院和協議(yi)藥店醫保費達(da)數(shu)月之久(jiu),同時,職工(gong)醫藥費仍(reng)逐年(nian)不(bu)斷增長,醫保基金風險(xian)防控壓力劇增。

危難處顯擔當(dang),關(guan)鍵時刻tan)易(yi)魑 017年(nian)7月,整合(he)後的新luan)喚熗斕及嘧用娑岳kun)窘局面,不(bu)懼壓力,帶領全(quan)局干部職工(gong)發揚“逢山開(kai)路、遇水架橋”、“辦(ban)法總比困(kun)難多(duo)”的開(kai)拓精神,深入(ru)調研xiao) 渚卜治xi),組織(zhi)精干隊伍,迅速打響“開(kai)源節流”防風險(xian)、用好用活醫保金的攻堅戰。

全(quan)力開(kai)源擴容量

“開(kai)源chu)奔ji)擴大基金總量,為維護群(qun)眾健康提供堅實dang)U稀N 迪終庖荒勘輳 淥  獎>腫帕υ諏礁齜矯婧菹鹿Ψ頡/p>

一是(shi)清欠賬、減存量。新luan)喚熗斕及嘧佣砸獎; pan)子進行全(quan)面摸(mo)底︰至2017年(nian)6月底,財政全(quan)額預(yu)算單位、企業單位及自收自支事luan)檔?唬 奐魄方梢獎;4400萬元。其中財政預(yu)算單位欠繳8900萬元、企業和自收自支事luan)檔?磺方500萬元。清欠勢在必(bi)行xiao)?仍(reng)諉冀jie)。該局由主要負(fu)責人及分zhi)芰斕即(ji)罰 鷲鶻曬晌 髁  quan)線下駐,深入(ru)到各欠賬參保單位去(qu),邁開(kai)腳桿su)印 ?譜炱?櫻 患乙患易(yi)齬gong)作,向主要負(fu)責人宣講法律法規和醫保政策,分析(xi)當(dang)前醫保基金緊(jin)張形勢,敘說“救命錢”的nao)匾 裕 cai)取軟磨硬(ying)泡的方式堅持(chi)不(bu)懈(xie)開(kai)展清欠工(gong)作。如閃(shan)lie)翹ti)業有限公司(si),2017年(nian)正值120周(zhou)年(nian)礦慶(qing),因欠繳巨額醫保金,職工(gong)的醫保個人賬戶不(bu)能按(an)月劃撥到位,部分退休(xiu)工(gong)人利用即(ji)將到來的礦慶(qing)活動為契機組織(zhi)聯訪(fang)、阻(zu)工(gong)等,醫保局為緩解企業資金困(kun)難,為閃(shan)lie)槍 si)墊付醫保個人賬戶資金400萬元,處理好有關(guan)矛盾(dun),幫助該公司(si)平穩渡(du)過礦慶(qing),穩定了大局,閃(shan)lie)槍 si)深受(shou)感動,從此不(bu)再欠新賬,並且主動還老(lao)賬。通(tong)過上下luan)恍摹 鄖槎 恕 岳矸fu)人、全(quan)力奮(fen)戰,至2017年(nian)年(nian)底,該局清欠3938萬元,這個漂(piao)亮仗有效地緩解了si)藪蟺囊獎V?堆沽Α/p>

二是(shi)提基數(shu)、擴增量。醫保繳費基數(shu)決定醫保基金總量,與婁底其它縣市區相比,冷水江繳費基數(shu)明顯偏低(di)。為此,依(yi)法依(yi)規提基數(shu)的行動全(quan)面鋪開(kai)。從2018年(nian)初起,冷水江市醫保局歷(li)時5個月,對326家參保單位申報的參保人數(shu)和繳費基數(shu)進行詳(xiang)細fu)聳怠H縞甌ㄗ柿掀肴quan),工(gong)資基數(shu)如實申報,則馬上辦(ban)理參保登(deng)記手續;如申報的工(gong)資基數(shu)高于市社平工(gong)資基數(shu),則對參保單位進行集中審核(he),審批參保繳費;反(fan)之,如申報的工(gong)資基數(shu)屬市社平最(zui)低(di)工(gong)資基數(shu),則對參保單位的工(gong)資基數(shu)開(kai)展現場(chang)稽核(he)。通(tong)過書面自行申報與實地稽核(he)相結合(he)的方式,全(quan)市平均繳費基數(shu)由過去(qu)的3784元增加到4848元,人平提高1064元,此si)俅吹南xi)人結果(guo)是(shi)︰2018年(nian)全(quan)市醫保基金總量增加2391萬元。這兩項“開(kai)源chu)本俅氳南嗉淌凳  gong)增加醫保基金近七千萬元,有力緩解了緊(jin)張的nao)?堆沽Γ quan)市醫保基金從有可能崩潰的巨大風險(xian)中躍上了良性循環軌道(dao),從而增強了shuo)玫胤fu)務百(bai)姓的能力與底氣。

多(duo)方節流堵漏洞

“節流”bi)瞧 笪惱攏 搿翱kai)源chu)蓖 戎匾 N 繁G 鐐蚩嗷憔燮鵠吹摹熬讓 輩bu)輕易(yi)流失,冷水江市醫保局從內(na)控與外(wai)控兩方面同時發力,千方百(bai)計堵漏洞,讓有限的醫保資金用在刀(dao)刃上,管得更嚴、使用效果(guo)更好、惠及人群(qun)更廣。

一是(shi)整章建(jian)制走前列(lie)xiao)W017年(nian)7月來,該局組織(zhi)熟(shu)悉業務的精干人馬,制定、完善各種zhi)嬲輪貧燃罷鶻傘?蠛he)、支付等各種業務操作流程60余例,編(bian)制《du)淥  幸獎>忠攪粕Oxian)經(jing)辦(ban)服(fu)務管理標準匯編(bian)》共(gong)計20余萬字,為制度堵漏夯實基礎(chu),其它兄弟單位紛(fen)紛(fen)效仿學習。

二是(shi)增多(duo)關(guan)卡(ka)強審核(he)。該局zhi)氏xian)reng)諑Φ啄酥寥quan)省推行醫療支付“一事五崗五審”bei)疲 釉yuan)來的“一事兩崗兩審”到對每(mei)一筆(bi)醫保支付業務都(du)必(bi)須(xu)通(tong)過醫療審核(he)股初審、復核(he)結算股復審、評審小(xiao)組終審再到財務審計股審計,最(zui)後由綜合(he)信息股確認支付,並在審核(he)流程中,稽核(he)股可隨時對審核(he)過程進行稽查(cha)稽核(he),增加了審核(he)關(guan)卡(ka),規範du)嘶鷸?觥I蟛cha)關(guan)口前移,審核(he)效率不(bu)斷提升,即(ji)從初審階段起,就全(quan)面介(jie)入(ru)把關(guan)監控,最(zui)大程度減少了shuo)鋈誦形  yi)輸送、資金流失等現象(xiang)。2018年(nian)通(tong)過“一事五崗五審”和內(na)部稽查(cha)稽核(he),共(gong)拒付或扣付違規醫療費540萬元。

三是(shi)智能平台提效率。率先(xian)reng)諶quan)省縣級市中引(yin)入(ru)“智能審核(he)”平台,該平台以大數(shu)據為基礎(chu),可預(yu)設相關(guan)規則,能及時精準發現醫療機構重復用藥、超限定用藥、超醫院級別(bie)用藥、重復收費及超限定頻(pin)次等現象(xiang),既節省了大量人力、物力,又(you)提高了堵漏效率、效果(guo)。2018年(nian),通(tong)過“智能審核(he)”科學堵漏,共(gong)查(cha)出多(duo)種違規費用204.7萬元,均被(bei)hui)詬髟路延媒崴闃杏枰躍芨叮 司(si)儼惱鶘?  螅 辛 娣讀(du)艘攪樸靡┬形  U狹巳嗣袢qun)眾就醫利益(yi)。

四是(shi)二次分配(pei)嚴規矩。在“一事五崗五審”、內(na)部稽查(cha)稽核(he)和“智能審核(he)”平台審核(he)等內(na)控措施的基礎(chu)上,該局多(duo)次召(zhao)開(kai)班子會議(yi)反(fan)復研究,精細考量,在與定點醫療機構簽(qian)訂的《服(fu)務協議(yi)書》(共(gong)68條)中加入(ru)了包括(kuo)對醫院次均費用、平均住院天(tian)數(shu)、返院率、藥佔比、個人政策自負(fu)佔比等reng)諛na)的10條控制指標,通(tong)過以上指標對定點醫院進行量化考核(he),根據考核(he)排名對yun)芨逗涂鄢囊獎;鷸匭陸卸畏峙pei)。2018年(nian),通(tong)過量化指標考核(he)進行二次分配(pei)資金達(da)2000多(duo)萬元,該筆(bi)資金不(bu)回收,用于獎勵嚴格遵守(shou)服(fu)務協議(yi)的醫療機構,使講規矩者(zhe)得實惠,讓亂(luan)來者(zhe)受(shou)懲罰,進一步規範du)艘攪品fu)務行為,令全(quan)市醫療環境呈現出公開(kai)透(tou)明、良性競(jing)爭、照章辦(ban)事的良好局面。

五是(shi)專(zhuan)項整頓(dun)砸重拳。為切實加強醫保基金監管,整頓(dun)規範醫療保障運(yun)行秩序,市醫保局雷(lei)霆(ting)出手,嚴厲(li)打擊(ji)醫療保障領域欺詐騙保行為,兩年(nian)來,共(gong)對全(quan)市36家定點醫療機構、112家協議(yi)零售藥店和部分報銷次數(shu)多(duo)、報銷金額較大的參保人員開(kai)展多(duo)次集中檢查(cha)、整治,追回並拒付醫保統籌(chou)基金354.8萬元,切實整治了亂(luan)象(xiang),形成高壓態勢,增強了醫患雙(shuang)方遵守(shou)醫保管理規定的自覺性,為確保醫保治理體系的健康運(yun)行提供了良好保障。

力挽狂瀾(lan)破困(kun)局,創新發展譜新篇。“開(kai)源chu)薄敖諏鰲鋇茸楹he)xian) 氖凳  罾淥  幸獎J亂(luan)底叱齙di)谷,取得了一系列(lie)可喜(xi)成績︰扭轉了醫保基金連年(nian)虧(kui)損(sun)局面,在保證(zheng)對定點醫療機構和協議(yi)藥店不(bu)發生新欠的同時,2017年(nian),城鎮職工(gong)基本醫療保險(xian)基金征收15300萬元,支出16200萬元,實現大幅減虧(kui);2018年(nian),城鎮職工(gong)基本醫療保險(xian)基金征收17051萬元,支出17971萬元(其中含支付du)li)年(nian)醫院應付未付款2600萬元和當(dang)年(nian)實際支出15371萬元),實現當(dang)年(nian)度醫保基金按(an)實際收支略有結余的目標,有效化解了城鎮職工(gong)醫保基金安全(quan)風險(xian),維護了城鎮職工(gong)醫保基金正常運(yun)行,為醫保資金的嚴格監管提供了寶(bao)貴的“冷水江經(jing)驗”。(通(tong)訊員︰秦(qin)潭)

標簽(qian)︰冷水江市醫療保障局 醫保資金監管 [ 編(bian)輯︰王星]

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